VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
1) GENELAÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun (“KVKK”) 11. maddesi kapsamındaki
- Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,
- Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
- Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını
öğrenme,
- Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
- Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme,
yok edilmesini isteme,
- 11. maddenin (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı
üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
- İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin
kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
- Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın
giderilmesini talep etme,
haklarınızı Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’e uygun bir şekilde
tarafımıza başvuruda bulunarak kullanabilirsiniz.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları
özelinde bilgiler verilmektedir:
BAŞVURU
YÖNTEMİ
BAŞVURUNUN YAPILACAĞI BAŞVURU KONU BAŞLIĞI
ADRES
1-)
Zarfın/tebligatın
üzerine
“Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
yazılacaktır,
yapılmaması durumunda talep
işleme alınmayacaktır.
bu
ifadenin
2-) Kimliğinizi tespit edici resmî
Erzene Mah. Ankara Cad. Kapı belgeler talep edilebilir.
Yazılı olarak
No: 172/67 İnci Binası 1. Kat
No:205 Ofis Ege Teknopark 3-) Başvuru sahibinin bizzat
Teknoloji Geliştirme Bölgesi başvurması halinde kimliğini
Bornova - İzmir
tevsik edici belgenin, vekaleten
başvuru yapılması durumunda
noter tasdikli vekaletnamenin
hazırda
bulundurulması
gerekmektedir.
1-) E-Posta’nın konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
ACT.SZ.04 01.09.2025 R.0
1
yazılacaktır,
bu
ifadenin
yapılmaması durumunda talep
Kayıtlı
E-posta
işleme alınmayacaktır.
(KEP) yolu ile
2-) Kimliğinizi tespit edici resmi
belgeler talep edilebilir.
3-) Kurumumuza kayıt için daha
önceden vermiş olduğunuz e-posta
adresi üzerinden talep yapmanız
kimlik tespitini hızlandıracaktır.
1-) E-Posta’nın konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
yazılacaktır,
bu
ifadenin
yapılmaması durumunda talep
işleme alınmayacaktır.
Şirketimizin
sisteminde kayıtlı
e-posta adresi ile
2-) E-posta adresinizin daha
öncesinde
sistemlerimizde
kimliğiniz ile eşleşmiş olması
gerekmektedir. Kimliğinizi tespit
edici resmi belgeler talep
edilebilir.
3-) Kurumumuza kayıt için daha
önceden vermiş olduğunuz e-posta
adresi üzerinden talep yapmanız
kimlik tespitini hızlandıracaktır.
1-) E-Posta’nın konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
yazılacaktır,
bu
ifadenin
yapılmaması durumunda talep
Güvenli
işleme alınmayacaktır.
elektronik imza /
Mobil imza ile
2-) Kimliğinizi tespit edici resmi
belgeler talep edilebilir.
3-) Kurumumuza kayıt için daha
önceden vermiş olduğunuz e-posta
adresi üzerinden talep yapmanız
kimlik tespitini hızlandıracaktır.
2) BAŞVURU SAHİBİ İLETİŞİM BİLGİLERİ
ACT.SZ.04 01.09.2025 R.0
2
AD VE SOYAD
T.C KİMLİK NUMARASI
PASAPORT NUMARASI /
KİMLİK NUMARASI
(YABANCI UYRUKLU İSE)
ADRES
TELEFON NUMARASI
E-POSTA ADRESİ
3) ŞİRKETİMİZ İLE İLİŞKİNİZİ BELİRTİNİZ:
Müşteri
Hizmet Sağlayıcı
Hasta
Hasta yakını (Yakınlık derecesi:……………………………………………………..)
Çalışan
Eski Çalışan (Çalıştığım yıllar ………… / …………)
Çalışan Adayı (Başvuru tarihi …. /…../……..)
Üçüncü kişi firma çalışanı (Çalıştığınız firma ve pozisyonu belirtiniz: )
(………………………………………………………………………………………..)
Diğer (…………………………………………………………………………………..)
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz kişi/birim:
Konu:
4) TALEBİNİZ
ACT.SZ.04 01.09.2025 R.0
3
Aşağıda Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesi gereğince talep edebileceğiniz
haklar yer almaktadır. Kullanmak istediğiniz hak/hakları seçerek, yanında yer alan açıklamalar
kısmına eğer özel bir veriye dair bilgi almak istiyorsanız işbu konu ile ilgili detaylı talebinizi lütfen
belirtiniz.
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.
Şirketinizce kişisel verilerim işleniyor ise bu veri işleme faaliyetlerine ilişkin bilgi talep
ediyorum.
Şirketinizce kişisel verilerim işleniyor ise bunların işlenme amacını ve işlenme amacına
uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.
Şirketinizce kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu
üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini
istiyorum.
Kişisel verilerimin bu kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş
olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum. Bu
çerçevede ;
o
o
Kişisel verilerimin yok edilmesini istiyorum.
Kişisel verilerimin silinmesini istiyorum.
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler
nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.
Kişisel verilerimin kanun ve diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına
rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum. Bu çerçevede;
o
o
Silinen kişisel verilerimin silindiğinin, verilerin daha önce aktarıldığı üçüncü
kişilere de bildirilmesini istiyorum.
Yok edilen kişisel verilerimin yok edildiğinin, daha önce aktarıldığı üçüncü kişilere
de bildirilmesini istiyorum.
İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle
aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum.
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın
giderilmesini talep ediyorum.
Talep ve açıklamanızı belirtebilirsiniz:
ACT.SZ.04 01.09.2025 R.0
4
* Varsa talebinizi destekleyici, konuya ilişkin bilgi ve belgeleri başvurunuza ekleyiniz.
5) BAŞVURUNUZA İLİŞKİN CEVABIMIZI NE ŞEKİLDE ALMAK İSTEDİĞİNİZE
DAİR BİR YÖNTEM SEÇİNİZ.
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha
hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden ve fiziki olarak teslim almak istiyorum. (Yetkili bir vekil aracılığı ile teslim alınmak
istenmesi durumunda usulüne göre düzenlenmiş noter tasdikli vekâletname olması
gerekmektedir.)
6) DİĞER
Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin
bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve
yetki tespiti için şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, sürücü belgesi sureti, resmi
kimlik yerine geçen diğer belgeler vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte
olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru
yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden
dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Talebin dayanağı açıkça belirtilmeyen veya yetkisiz
kişilerce yapılan başvurular, eksiklik giderilene kadar işleme alınmayabilir. Talebinizin niteliğine
göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde başvurularınız ücretsiz olarak
sonuçlandırılacaktır. Başvurunun içeriğinin karmaşık olması veya ek araştırma gerektirmesi
halinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ madde 6 fıkra 5 uyarınca
cevap süresi tarafa bildirilmek ve bir defaya mahsus olmak üzere 30 gün daha uzatılabilir. Yapılan
başvurular Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 6. maddesinin 5. fıkrası
ve 7. maddesine uygun olarak ücretlendirilebilecektir.
Şirketimiz, başvuru sahibinin kimlik ve yetkisini teyit etmeden işlem yapmaz. Başvuru sırasında
verilen bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırı olması halinde tüm hukuki ve cezai sorumluluk başvuru
sahibine aittir.
Metni kapsamında değerlendirilir.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, şirketinize yapmış olduğum başvurumun KVKK’nın
13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini istemekteyim. Bu başvuruda
tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ve
taahhüt ederim.
ACT.SZ.04 01.09.2025 R.0
5
Başvuru Sahibi Adı Soyadı…………………………………………………
Başvuru Tarihi: ……./……./………
İmza:…………
Kişisel Veri Sahibinin 18 yaşından küçük olması halinde:
Başvuru Sahibi Adı Soyadı…………………………………………………
İmza:…………
Başvuru Sahibi Veli / Vasi Adı Soyadı:………………………………………..
Yakınlık Derecesi: …………………………..
Başvuru Tarihi: ……./……./………
İmza:………
Kişisel Veri Sahibinin ayırtım gücünden yoksun olması halinde:
Vasi Adı Soyadı:………………………………………..
Tarih: ……./……./………Saat:…..
İmza:…………
ACT.SZ.04 01.09.2025 R.0
6